叶晓瑞医生的科普号

“医生，我这肛门坠胀疼痛的厉害！”进来了一名中年女性患者。“有多久了，看过医生没？”我接过了挂号单。“一年多了，医生说是肛窦炎，用了一段时间药了，没什么效果”一边说，一边把几个药盒子递了过来。“这种症状在什么时候会缓解或者加重吗？”看了看，都是一些常规的痔疮栓、痔疮膏等外用药。“休息后会缓解，特别是早晨醒来时；如果哪天比工作较累，就会觉得比较严重，难受的要死！”患者越说越兴奋。“我们先做个检查吧”她边说我边不停地点头，示意患者躺到检查床上。患者很熟练地摆好了检查体位，仔细检查并未发现明显阳性体征。“你这可能不是肛窦炎，可能是功能性肛门直肠痛。”“那是啥，能治好吗？”患者很是吃惊。“多数人治疗效果都还不错，不过还得完善肠镜、肛管测压、腔内超声、X线排粪造影等检查。”接下来我给患者详细解释了病情。肛窦炎是一种发生在肛窦、肛门瓣、肛腺发生急性或慢性炎症，又称为“肛隐窝炎”，属于潜在性的感染灶。临床以肛门处隐痛、灼痛、热痛等为主症，伴排便不尽感、指检疼痛及硬结等，可有较多分泌物。因此很多没有阳性体征，但有类似症状患者就诊时，有些医生为了解释病情，很容易想到“肛窦炎”诊断。当然，也有部分肛窦炎查体是阴性体征的，如果是肛窦炎的话，药物治疗应该是有效的。但经过很长时间的用药，患者症状并无缓解，甚至还加重了。这时候，“肛窦炎”的诊断就要打个问号了。功能性肛门直肠痛是一种发生在直肠肛门的非器质性疾病，患者多会出现肛门坠胀疼痛、刺痛、异物感、蚁行感、灼痛等症状，为临床难治性疾病，患病率高达7.7%，以女性多见。由于临床症状和肛窦炎有相似之处，临床误诊较为常见，然而两者发病机制，治疗方法截然不同。因此，在临床遇到类似患者，不能草草以“肛窦炎”定论，这样往往会贻误病情。

提笔先讲个题外话：肠息肉是我们科室的常见病，患者基数比较大，为了加强与患者沟通，我们科建立了一个肠息肉医患交流群，会定期把有需要的息肉患者拉入群聊。 今天上午，在忙完了主要医疗工作后，我翻了一下昨天的肠镜检查报告，列出了肠息肉患者。然后，我便挨个房间把他们拉进群聊，和患者有说有笑，不知不觉就来到了最后一个房间。 推开门，眼前两位患者正躺在床上输液治疗，靠近窗户老爷子见我进来微微地坐起了身子，另一个中年患者眯着眼，好像正在休息。 “你们好，打扰你们二位几分钟，和你们讲个事情。” “医生你好，什么事啊？你讲便是。”老爷子应声道，中年男子闻声看了看我。 “我们科室建了一个肠息肉的医患交流群，如果方便的话，可以把你们拉进群聊，以后关于术后病理、肠镜复查以及相关肠道疾病问题可以在群里咨询我们。” “那好啊，这样方便多了，不用我们来回跑了，不过我不太会操作，你帮我一下吧”老人家忙道。 “好的，没问题”边说边聊中，很快搞好了。 “你方便吗，要不顺便一起加进来？”转身对另一名患者讲到。 “我本来是住院来开肛瘘的，又不是来做肠镜的，为啥给我查肠镜？”他终于开口了，语气中透露着不满。 我对这个患者印象比较深刻，肠镜报告提示克罗恩病可能，一般由克罗恩病引起的肛周感染通常肛周有多个瘘口及脓腔，瘘管多较大、较深，常伴有与阴道、尿道、直肠、乙状结肠等其他脏器的感染性瘘管，瘘管内口多较高，多位于齿线以上，由粘膜的灶性感染所致，病情迁延难愈。然而该患者瘘管较低，内口位置明确，单纯从影像学角度更符合腺源性瘘管。不过，即便如此，一旦确诊克罗恩病，那么手术就需要谨慎了。一般情况下，如果瘘管症状不明显，可以考虑先积极治疗克罗恩病，或仅做简单引流。当然该患者瘘管位置较低，如果患者肿痛流脓明显，也可以考虑单纯切开瘘管。 接下来，详细地给病人解释了病情，病人的情绪渐渐稳定下来了！ 因此，对于临床肛瘘患者，有条件的最好查个肠镜。特别是影像学提示非腺源性感染，瘘管深大、分支较多的，或者肛周有肉芽肿、皮赘等改变的，一定要做个肠镜排除一下炎症性肠病的可能。

“大夫，我这肛门坠胀的厉害？”迎面走来的是一位年轻的小伙子，约莫20几岁，形体偏胖，表情痛苦。“疼吗，多长时间了？”“不疼，就是坠胀，有四五天了。”“最近几天有没有发烧？”“前两天发热，最高有38.8℃，吃了点退烧药后退了”“你先别着急，给你检查一下吧！”患者侧卧在诊疗床上，视诊肛门外观尚平整，肛周皮肤未见红肿，未及压痛，肛内指诊未及明显包块，无压痛。“我这是什么情况？”刚检查完，患者就追问道“根据临床症状判断脓肿的可能性大，但是查体没发现病灶，可能位置比较深，这样吧，我们先做个腔内彩超看一下”“行啊，这胀的太难受了”后来给患者完善了个腔内彩超，证实了之前的判断，是一个骨盆直肠间隙脓肿，建议患者急诊手术了。临床上位于肛提肌以上的脓肿比较少见，处理也很复杂。肛提肌上脓肿多见于盆腔手术史、外伤、炎症性肠病等，腺源性感染向上蔓延而形成的比较少见。但第一种情况多有病史可考，诊断相对容易，一般不会漏诊、误诊。而后一种情况的漏诊、误诊临床并不少见，因为肛提肌上脓肿一般疼痛不是很明显，倒是坠胀会更突出，常伴发热，而临床医生有时会忽略肛门坠胀和发热之间的关系，以致有些病例被以“发热待查”收入感染科治疗，从而贻误了病情。

结肠息肉是从黏膜表面生长并突出到肠腔的息肉状病变，为临床常见病之一，有癌变风险，有报道称腺瘤性息肉大约占所有息肉类型的1/2~2/3，是进展成为大肠腺癌的高危因素之一。故提倡早期发现、早期诊断、早期切除。由于传统开腹手术损伤大，住院周期长，内镜下息肉切除术已成为当前主流的治疗方式。但内镜下息肉切除可能出现出血等并发症。临床上，也经常有患者问类似的问题。不得不承认，对出血的恐惧是与生俱来的，可能是出于生存的本能。那么，结肠息肉术后出血该怎么办呢？首先，我们来了解一下血液生理学。一个正常的成年人的血液总量约相当与体重的7%~8%，即每公斤体重有70~80ml血液。因此，体重为60公斤的人，血量约为4.2~4.8L。献过血的人都知道，一次性献血200-300ml并无大碍。所以，少量出血并不影响身体机能，无需过度恐慌。其次，再给大家分享一组数据。最近，我们对在我院进行内镜下息肉切除术的296例患者进行了数据统计，共切除息肉658枚，术后并发出血者共14例，发生率为4.7%。因此，绝大部分进行息肉治疗的患者无需太过担心。此外，所有出血患者经保守治疗均好转。最后，需要提醒各位的是，如果术后出现持续性便血，量较多。或者出现头晕、心慌等症状一定要及时就医。

“大夫，我这需要急诊手术治疗吗？”一位中年女子急匆匆朝我走来，神情慌张，递给我一张胶片报告。仔细看一下，是一张莆田系医院的肛门镜报告，除了一个肛乳头瘤，没看出有什么大的问题，不过图片看上去挺瘆人的。“之前为啥去医院，有什么不舒服的？”“也没有什么特别不适症状，就是肛门有东西脱出来了，去医院检查说是肿瘤，需要立刻手术。”“你先别着急，给你检查一下吧！”患者侧卧在诊疗床上，检查发现肛缘一脱出肥大肛乳头，呈灰白色，触之质地中等偏硬，指诊未及明显异常。“这是肛乳头肥大脱出来了，没什么大问题，不用太担心！”“这不是肿瘤吗？”患者情绪稍微平稳了一些，但还是满脸的疑惑，追问道。“是的，但是···”详细给她解释了病情，帮她消除了疑虑。相信有不少患者被同样的问题困扰过，这里给大伙科普一下。肿瘤，为发生于体表或某组织中的一类肿块状病变。是由淤血、痰饮、浊气留结于组织中而产生的赘生物。肛乳头本为人体的正常解剖结构，是一种纤维结缔组织，数目因人而异，肛乳头肥大是正常肛乳头因慢性炎症刺激所致纤维结缔组织增生。因此从概念来讲，肛乳头瘤也属于肿瘤范畴。值得注意的是，肿瘤是分良恶性的，不能谈瘤色变。有的良性肿瘤是有恶变倾向的，比如腺瘤性息肉，但是临床上肛乳头瘤很少会发生恶变的。那么哪些肛乳头瘤可以考虑手术治疗呢？（1）肛门不适：患者肛门有肿物脱出，有坠胀感等肛门不适，局部无压痛，脱出物可以是一个，也可以是数个。（2）疼痛：肛门肿物脱出，若不能回纳，嵌塞于肛门部，或脱出物与大便、衣服等反复摩擦，可发生炎症，此时疼痛难忍。（3）另外由于肿块反复脱出，刺激分泌物增多，引起肛门潮湿、瘙痒，巨大的肛乳头纤维瘤堵塞肛门可引起便秘及粪便变形。是不是没有症状就不用管了呢？也不是，此类患者我们主张早期诊断，定期随访，如肿物生长较快者，应尽早手术，一般情况下不会癌变，但如行手术切除还是做个病理检查明确！最后，提醒患者朋友看病一定要到正规医疗机构，切不可病急乱投医。

肛周脓肿是发生于肛门、肛管和直肠周围的急性化脓感染性疾病，属于细菌感染，主要的症状是疼痛，这种疼痛会非常剧烈，且逐渐加重，很多患者说会吃不下，睡不着。脓肿自行溃破后，疼痛暂时有所缓解。 若不急诊手术，轻者脓肿扩散，范围增大，红肿热痛加重；重者脓毒入血，可发生休克，危及生命！ 嵌顿痔是指内痔或混合痔脱于肛外，受到括约肌的夹持，静脉回流受阻，但动脉血仍不断流入，使脱出的痔充血，体积不断增大，直至输入的动脉血管被压闭，导致出血及血栓形成。脱出痔发硬，有触痛，不能推回肛门，是痔疮极严重的并发症。 若不急诊手术，可引起嵌顿内痔水肿坏死！ 血栓性外痔是外痔中常见的一种，常因便秘、排便时用力过度，剧烈活动或用力咳嗽，抬举重物、分娩等使肛门缘静脉破裂，血液外渗到结缔组织内，成为血块，在肛门部皮下生成圆形或椭圆形肿块，大小不等，位于肛管内或肛缘外。大多突然起病，伴有明显疼痛。 若不急诊手术，可引起剧烈疼痛，破皮后可导致出血！ 坏死性筋膜炎又称“食肉菌”感染，是一种非常罕见的感染性疾病，“食肉菌”专“吃”脂肪和筋膜，如果不及时清除，细菌会从内部将患者“吃掉”，短时间内就会发展为中毒性休克，多器官功能衰竭甚至死亡。 若不急诊手术，感染会迅速扩散，病死率极高！

相信和大多数肛肠科医生一样，临床上经常被一些患者问及“医生，为什么要给我查腔内B超？”。有时候，由于工作比较忙，只是简单的解释几句，可能许多患者还是一头雾水。今天笔者把相关知识梳理了一下，有兴趣的朋友可以了解一下。1、什么是腔内B超？人们在说话或唱歌的时候，我们听到的声音称为声波，它的频率在50~10000Hz，超过20000Hz以上的声波，人耳就不能听见，称为超声波，简称超声。老百姓通常所说的B超就是借助体表超声探头，利用超声波成像原理进行疾病的诊断。后来，人们发现对于阴道、肛门直肠周围的病变，传统的体表超声探头检查效果总是不理想。直到1952年美国的Wild等首先发明了“腔内回声探头”，他们将小的超声探头插入直肠，试图探查肛管直肠周围疾病，后经不断改进，制成了棒式直肠腔内探头，并在后的实践中不断发展和完善，才有了今天的腔内B超。2、腔内B超有哪些优势？首先腔内超声作为超声检查学一个分支，同样具有无创性、无痛苦、无电离辐射影响，一般无需使用对比剂便可获得肛管直肠周围组织器官和病变的高清晰断层图像。其次相对于核磁等影像学检查，它相对简单，经济，且机器便携，方便床边或者术中探查。最后，也是最重要的一点，由于腔内探头直接置入肛管直肠，更接近病灶，可以更清晰显示局部病变情况，提高检查准确性。举个简单的例子，我们知道明确及处理好内口及瘘管是手术成败的关键，而腔内B超可以清晰显示肛瘘瘘管的部位、走行、分支、内口及与括约肌的关系，让我们在术前对病灶有了明确的了解，大大提高手术的成功率。此外腔内B超对直肠肿瘤分期、局部感染范围以及评估肛门周围肌肉损伤情况等都具有重要的参考价值，此处不再一一列举。3、哪些人群需要做腔内B超？主要适用于以下几类患者：（1）肛周感染性疾病，比较常见的有肛周脓肿、肛瘘，其他诸如肛周化脓性大汗腺炎、急性坏死性筋膜炎以及直肠阴道瘘等；（2）肛管直肠占位及肛管直肠腔外占位；（3）肛管直肠肿瘤的术前超声分期及术后随访；（4）肛门坠胀、疼痛，查体无明显阳性体征的；（5）排便功能障碍性疾病，如便秘、大便失禁、直肠前突、盆底脏器脱垂等。当然诸如肛门直肠狭窄，直肠或乙状结肠内异物未取出，孕妇，有出血倾向者，疼痛不能耐受的一般不选择该检查。本文系叶晓瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

痔疮是临床上一种常见的肛门疾病，民间素有“十男九痔，十女十痔”的说法，可见它的高发病率。临床上痔疮多采取保守治疗，主要以减轻或消除症状为目的，只有一小部分患者需要手术治疗。那么，到底什么样的痔疮需要手术治疗呢。首先，我们来了解一下临床内痔的分度。Ⅰ度：便时带血，滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳，多伴有嵌顿、感染、水肿、糜烂，严重时出现绞窄、坏死，疼痛剧烈。因此，对于以脱垂为主的Ⅲ、Ⅳ度痔疮以手术治疗为主。那么，不手术可以吗？ 每个人的观点不一样，有人认为只要患者能忍受，可以继续保守治疗。笔者建议手术治疗，主要有以下几个原因。一、痔疮发展到Ⅲ、Ⅳ度，一般都经历了数年的病程，保守治疗一般疗效甚微。二、伴随着痔核不断的扩大，以及痔核脱垂越来越频繁，使得肛门内括约肌长期处于扩张状态，不可避免造成肛门内括约肌的松弛。这里有必要提一下，肛门内括约肌是一层包裹肛管的环形平滑肌，性质类似于橡皮筋，平常呈收缩状态，具有关闭肛门，防止直肠内的粪便、液体、气体流出。长期的扩张必然会导致肌肉弹性下降，功能的减退。当然年轻的时候，很多人都能功能代偿，然而随着年龄的增长，肌肉的退化，一部分人会出现肛门漏液漏便，尤其是睡眠时，这一点我们不得不重视。三、反复的痔核脱垂及肛门括约肌松弛，黏液流出肛外致潮湿不洁。容易引起肛周皮肤瘙痒或肛周湿疹，严重影响患者生活质量。其次，慢性的湿疹有碍于痔疮术后创面的愈合。四、长期慢性失血可导致贫血,患者早期易疲劳,随贫血的加重逐渐出现面色苍白、倦怠乏力、头晕。临床亦有痔疮急性大量出血的危重病例，不能忽视。五、痔疮可以引发肛裂、肛瘘、肛周脓肿等多种肛肠疾病,增加患者的痛苦,同时也给临床治疗增加了难度。最后要强调的一点，如果痔核发生了嵌顿、绞窄，局部坏死的，是必须急诊手术的。

类癌( carcinoid) 是来源于神经内分泌细胞的肿瘤，其好发于胃肠道，约占66.9%，但以阑尾、直肠和回肠最多见，直肠类癌约占类癌总数的13.7%。该病的组织学表现类似恶性肿瘤，但其生物学行为更加趋向于良性病变，这一点与直肠癌明显不同。临床上的直肠类癌多无明显症状，有的缺乏特异性，较为常见的症状包括便血、粘液便、大便性状及排便习惯改变等。此外，由于起源于后肠的直肠类癌没有嗜银和（或）亲银性，一般不分泌5-羟色胺、缓激肽、儿茶酚胺等生物活性物质，因此直肠类癌很少会发生腹泻、腹痛、阵发性皮肤潮红、气喘等类癌综合征表现。即使晚期出现肝转移，也极少发生类癌综合征。因此，不难理解，该病的诊断基本依赖于直肠指检、肠镜、腔内B超等。直肠类癌治疗以手术切除为主, 手术方法的选择要依据肿瘤大小、部位、浸润深度、有无淋巴结和远处转移等临床、病理特征而定，其中肿瘤大小及肌层浸润是判断类癌良、恶性的最重要指标。肿瘤直径1cm以下的直肠类癌， 浸润深度未超过黏膜下层， 可以接受内镜治疗，或者经肛门内镜微创手术；直径1～2 cm的直肠类癌， 浸润至浅肌层而无淋巴结及远处转移者可经肛门或骶尾部行扩大的局部切除术；直径>2 cm的直肠类癌， 多已侵犯肌层, 淋巴结转移率明显增加， 应进行根治性手术。对于反复多次局部切除后复发、 局部切除后发现肌层浸润、 多发性直肠类癌或伴肠道其他恶性肿瘤病人均应按直肠癌治疗原则进行根治性手术。本病的预后与肿瘤大小、肌层浸润及是否合并转移密切相关，一般直径小于1cm的粘膜下肿瘤，局部切除后，可以完全治愈。介于1-2cm之间的肿瘤，局部扩大切除后，亦有较为良好的预后，5年生存率约为73%。肿瘤直径大于2cm的直肠类癌易发生深部浸润和转移，即使行根治术，5年生存率不超过25%。所以对于直肠类癌病人，早发现早治疗显得尤为重要。

2023年7月7日-7月9日，江苏省抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会第二届学术年会在南京成功举办。本次会议由江苏省抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会主办，江苏省第二中医院肛肠疾病诊疗中心承办，会议邀请了相关学科多名国内知名专家及学者，报告内容精彩，形式丰富。大会开始由专委会主任委员金黑鹰致开幕辞，他代表专委会对各位嘉宾和同仁的光临表示热烈的欢迎与衷心的感谢！他希望以本次大会为契机，通过多方位、高水平的学术交流，进一步促进不同学科的交叉和融合，努力营造百家争鸣的学术氛围。接下来，江苏省第二中医院党委书记殷立平致欢迎辞，作为本次学术交流会承办单位，衷心希望能够为各位专家搭建优质的学术交流平台，也期待全体参会的专家、同仁能够在此次会议中博采众长，相互交流，增进友谊，共谋发展！然后，江苏省抗癌协会办公室童本定主任进行大会致辞，他代表江苏省抗癌协会向参加本次会议的专家代表致以最诚挚的欢迎，对会议的召开表示热烈的祝贺！并希望大家能积极参与分享和讨论，力争达到融会贯通，并在以后的工作中坚持理论联系实际，做到学以致用。    最后，金主委宣布会议正式进入授课环节，各位专家、学者针对肿瘤与微生态领域热点问题、肛肠疾病中西医结合诊疗等方面做了精彩报告，各位专家倾囊相授，为与会代表带来一场丰盛的学术盛宴。此次学术会议的成功举办，为各知名医院、专家、学者提供了一个学术交流的平台，促进了肿瘤与微生态及相关领域创新、研发的新形势，为相关学科的资源整合及学术合作起到了积极的推动作用！